Antibiotici e probiotici: come proteggere il microbiota durante la terapia antibiotica

Il microbiota intestinale rappresenta un ecosistema complesso costituito da trilioni di microrganismi che collaborano con l’organismo umano nello svolgimento di numerose funzioni fisiologiche. Partecipa alla digestione di diversi nutrienti, contribuisce alla produzione di metaboliti, sostiene l’integrità della barriera intestinale e dialoga costantemente con il sistema immunitario.

L’equilibrio di questa comunità microbica può però essere alterato da molteplici fattori. Alimentazione povera di fibre, stress cronico, infezioni gastrointestinali, sedentarietà, consumo eccessivo di alcol, alcune patologie e l’impiego di farmaci rappresentano le principali cause di modificazione della composizione del microbiota. Tra queste, la terapia antibiotica costituisce uno dei fattori con il maggiore impatto.

Quando la composizione microbica si modifica in maniera significativa si parla di disbiosi, una condizione caratterizzata dalla riduzione della biodiversità e dalla perdita dell’equilibrio tra microrganismi benefici e specie opportuniste. La disbiosi può favorire sintomi gastrointestinali quali diarrea, gonfiore, meteorismo, dolore addominale e alterazioni dell’alvo, ma può anche influenzare la funzionalità della barriera intestinale e la risposta immunitaria.

Gli antibiotici sono farmaci indispensabili per il trattamento delle infezioni batteriche. La loro funzione consiste nell’inibire la crescita dei batteri oppure nel determinarne la distruzione attraverso differenti meccanismi d’azione.

Gli antibiotici esercitano la loro azione sui batteri sensibili al principio attivo indipendentemente dal fatto che svolgano una funzione patogena o benefica per l’ospite. Sebbene ogni molecola presenti uno spettro d’azione specifico, durante la terapia vengono inevitabilmente colpite anche numerose specie che contribuiscono al mantenimento dell’equilibrio del microbiota intestinale.

Questo significa che la terapia antibiotica può determinare la riduzione della biodiversità batterica, la riduzione dei batteri produttori di metaboliti benefici e la proliferazione di microrganismi opportunisti. 

L’entità delle alterazioni dipende da numerosi fattori, tra cui il tipo di antibiotico, la durata della terapia, il dosaggio, l’età del paziente e la composizione iniziale del microbiota. In alcuni soggetti il recupero della flora intestinale può avvenire nel giro di poche settimane, mentre in altri alcune modificazioni possono persistere per diversi mesi. Le evidenze scientifiche mostrano inoltre che cicli antibiotici ripetuti possono determinare cambiamenti più profondi e prolungati della comunità microbica.

E’ estremamente frequente osservare pazienti che, durante o dopo una terapia antibiotica, assumono probiotici e prebiotici in modo del tutto empirico, spesso seguendo consigli generici o automedicazione.

Questo approccio, sebbene comprensibile, non garantisce necessariamente un beneficio reale sul microbiota e in alcuni casi può risultare poco efficace per motivi biologici ben precisi.

Il problema principale è che la terapia antibiotica non si limita a ridurre i batteri patogeni, ma modifica profondamente l’ecosistema intestinale nel suo insieme, alterando anche i meccanismi di difesa naturali del microbiota.

In particolare:

• lo spettro d’azione degli antibiotici riduce in modo significativo la popolazione di batteri commensali benefici;
• questa riduzione comporta una minore produzione di batteriocine, molecole antimicrobiche naturali prodotte dai batteri “buoni” per contenere la crescita delle specie opportuniste;
• si riduce anche la produzione di metaboliti protettivi, come gli acidi grassi a corta catena, fondamentali per il nutrimento delle cellule intestinali;
• può contribuire ad alterazioni della funzione barriera.

In questo contesto, assumere probiotici o prebiotici in modo empirico, può non essere sufficiente a ristabilire l’equilibrio, perché:

• i ceppi introdotti potrebbero non essere adatti al tipo di disbiosi presente;
• il microbiota residuo potrebbe non favorire la persistenza dei ceppi introdotti;
• la ridotta produzione di batteriocine e metaboliti crea un ambiente meno favorevole alla colonizzazione stabile dei probiotici;
• i prebiotici, se non selezionati correttamente, possono non essere fermentati in modo efficace o, in alcuni casi, aumentare sintomi come gonfiore e meteorismo.

Di conseguenza, l’idea che più probiotici equivalga a migliore protezione non è supportata dalla fisiologia del microbiota. Al contrario, l’efficacia dipende dalla scelta mirata dei ceppi, dal timing di assunzione e dal contesto clinico individuale.

Chiariamo la differenza tra probiotici e prebiotici:

I probiotici sono microrganismi vivi che, se assunti in quantità adeguata, apportano un beneficio alla salute dell’ospite.

Non tutti i probiotici sono uguali: ogni ceppo possiede caratteristiche biologiche e indicazioni cliniche differenti, motivo per cui non è corretto considerare tutti i prodotti equivalenti.

I prebiotici, invece, sono sostanze non digeribili, principalmente fibre selettivamente fermentabili, che favoriscono la crescita e l’attività metabolica di specifici microrganismi benefici già presenti nell’intestino.

Una delle domande più frequenti riguarda quale integrazione a supporto del microbiota adottare durante una terapia antibiotica. Sebbene i probiotici rappresentino una delle strategie più studiate per ridurre il rischio di diarrea associata agli antibiotici e sostenere il recupero dell’ecosistema intestinale, non esiste un’integrazione valida per tutti.

L’efficacia di un probiotico dipende infatti da molteplici fattori: il ceppo utilizzato, il dosaggio, il tipo di antibiotico prescritto, la durata della terapia, il motivo per cui viene somministrato il farmaco, l’età del paziente e le sue condizioni cliniche.

Per questo motivo non tutti i probiotici possono essere considerati equivalenti né essere impiegati indistintamente in qualsiasi situazione.

Le evidenze scientifiche supportano l’utilizzo di alcuni ceppi specifici in particolari contesti clinici, ma non consentono di affermare che esista un prodotto universalmente efficace o una combinazione standard da raccomandare a tutti i pazienti.

Anche il momento di assunzione riveste un ruolo importante.

Quando il probiotico viene assunto contemporaneamente alla terapia antibiotica, è generalmente consigliabile distanziare le due somministrazioni di almeno 2-3 ore, così da ridurre il rischio che l’antibiotico inattivi i microrganismi sensibili presenti nell’integratore. In molti casi l’integrazione viene proseguita anche per alcune settimane dopo la conclusione della terapia antibiotica, favorendo il graduale recupero del microbiota.

L’approccio della Medicina di precisione invita a superare la logica del “prodotto adatto a tutti”, privilegiando invece una valutazione complessiva della persona. La scelta di un probiotico dovrebbe essere inserita all’interno del contesto clinico, considerando la storia del paziente, i fattori di rischio, le eventuali patologie concomitanti e gli obiettivi terapeutici.

L’analisi del microbiota rappresenta uno strumento utile per approfondire la composizione della comunità batterica intestinale in specifici contesti clinici o durante percorsi di prevenzione e personalizzazione.

Il suo principale valore consiste nel fornire informazioni sullo stato del microbiota che possono integrare la valutazione clinica, senza sostituirla.
Non costituisce un esame da eseguire durante una terapia antibiotica, poiché i tempi necessari per ottenere il referto non sono compatibili con le decisioni terapeutiche immediate e, allo stato attuale delle conoscenze, non consente di identificare quale probiotico sia più indicato per il singolo paziente.

Saccharomyces boulardii è uno dei microrganismi maggiormente studiati durante la terapia antibiotica.

Essendo un lievito, non viene inattivato dalla maggior parte degli antibiotici diretti contro i batteri e può quindi essere assunto anche durante il trattamento, rispettando comunque le indicazioni del professionista sanitario.

Sebbene il suo profilo di sicurezza sia favorevole nella maggior parte della popolazione, Saccharomyces boulardii non è indicato in tutti i pazienti. Le principali linee guida internazionali ne sconsigliano l’utilizzo nei soggetti gravemente immunocompromessi. 

Negli ultimi anni è emerso con chiarezza che il microbiota possiede una composizione altamente individuale.

Due persone sottoposte allo stesso antibiotico possono sviluppare modificazioni molto differenti della propria comunità microbica.

Questa variabilità spiega perché non sia possibile identificare un unico probiotico efficace per tutti.

L’approccio della medicina di precisione consente di integrare dati clinici, alimentari e biologici per costruire strategie personalizzate di supporto al microbiota. L’analisi della composizione batterica permette infatti di identificare eventuali squilibri e di definire interventi mirati. 

L’obiettivo non consiste semplicemente nel compensare la perdita di alcuni batteri durante la terapia antibiotica, ma nel favorire il recupero dell’intero ecosistema intestinale, preservandone biodiversità, stabilità funzionale e capacità metabolica.

Per questo motivo, quando si affronta il tema antibiotici e probiotici, è sempre opportuno considerare il contesto clinico del singolo paziente piuttosto che ricorrere a soluzioni standardizzate.

• Hill C, Guarner F, Reid G, et al. Expert consensus document: the ISAPP consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(8):506-514. PMID: 24912386.
• Palleja A, Mikkelsen KH, Forslund SK, et al. Recovery of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nat Microbiol. 2018;3(11):1255-1265. PMID: 30356131.
• Ramirez J, Guarner F, Bustos Fernandez L, et al. Antibiotics as Major Disruptors of Gut Microbiota. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:731040. PMID: 33981581.
• McFarland LV. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and prevention. Future Microbiol. 2021;16:1335-1351. PMID: 34385227.
• McFarland LV. Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol. 2023. PMID: 36630947.
• Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: systematic review and meta-analysis. PMID: 38720499.